許多人都會遇到家中長輩在老化的過程中或是急性疾病之後的生理或是心理機能下降或是喪失，因此我們必須要有更完整的計畫去照顧長輩；在長照2.0的政策推動之下，一般民眾可以向政府所訓練的長照專員尋求照護評估，本篇文章將提供簡易的老人照護計劃與評估的基本概念，希望大眾可以對於照顧長輩不再感到這麼陌生和不知所措甚至可以自己先做基本的評估與審視，並且及早介入，讓長輩們得到更及時的幫助以及支援。照護前的評估像是一個偵探遊戲一般，你必須非常仔細且全盤性的去考量長輩所需要的協助以及長輩所擁有的資源，而且在制定照護計畫的時候應該對象為中心去安排。全面性的老人評估 (Comprehensive geriatric assessment)被定義為：跨領域的評估用以解決老人所面對的跨領域問題，另外，對象所擁有的資源以及優勢應該也被評估出來並且一併整合進入照護計畫之中。而該照護計畫必須以對象為中心來設計符合個人需求之量身打造計畫。接下來的內容將介紹一個完整的老人照護計畫該從哪些方向去做評估以及考量才能提供長輩完善的照護。
撰寫老人評估之目的：
一個完整的照護計畫是利用家庭系統(family system)以及繼續照護系統(continuum of care)來填補長輩的個人安全網之漏洞。首先是蒐集所有相關的資訊以及記錄相關的評估量表，親自的面談訪問以及觀察；第二步驟則是從這些資訊來得出結論並且用具有說服力的方式來呈現；最後一步是在這些結論上提出相對應的建議用以幫助個案。當我們在做老人照護評估的時候需要評估個案的生理健康，心理健康和社會，靈性，經濟，功能以及環境的狀態。
生理健康：
隨著年齡的增長，身體的機能退化以及疾病的產生都比年輕時候還要明顯許多；因此最重要且最需要馬上檢查的部分就是有關對象的生理健康。了解對向的病史，症狀還有特別注意對象的聽力狀態，視力狀態，營養，是否有失禁的情況以及任何會導致跌倒的可能因素都應該要注意。此外，這邊要特別提醒的是一般的粗略生理評估病不能取代由專業醫療人員的生理評估，長輩仍然需要接受規律的健康檢查並且在有新的狀況時重新規劃照護計畫。另外，我們的生理健康評估相對的也可以提供醫療人員在替長輩健康檢查還有診斷時一些有用的資訊，這些資訊可以讓診斷更為準確和避免浪費時間。最後特別提醒讀者，這些評估最好利用紙筆或是電子文件記錄下來，以提供更確的數據。
心理健康：
長輩的意識，行為和情緒狀態也需要一併的評估；另外對象是否有失智症，憂鬱或是焦慮等精神相關疾病的徵狀，常用的檢查表包括簡易智能檢查（Mini-Mental Status Examination, MMSE），AD8 極早期失智症篩檢量表，簡易心智狀態問卷調查表 (Short Portable Mental Status 失智症的認識 5
Questionnaire, SPMSQ)，畫鐘測驗 (Clock-Drawing Test) ，迷你認知功能測驗 (Mini-Cognitive Assessment Instrument, Mini-Cog)等；更多的失智症評估可以參考、台灣臨床失智症學會網站 (http://www.tds.org.tw) 及台灣失智症協會網站
(http://www.tada2002.org.tw)。此外，關於精神狀態方面也可以藉由簡易老人憂鬱量表(GDS-15) 來檢測，更多的資訊可以參考台北市政府衛生局社區心理衛生中心網站 （http://mental.health.gov.tw/FrontIndex.aspx）。當然筆者在這邊也要再次提醒讀者，使用這些量表的時候都只是一個初步的評估，並不能恣意的妄下診斷，如果感覺的長輩的意識，行為和情緒狀態有所變化都需要再由專業的醫療從業人員做更準確的診斷以及評估。切勿自己當醫生下診斷或甚至尋求偏方治療自己所下的診斷。而在醫療從業人員也應該保持警覺，除了在自己專業的領域幫助病人以外，也要隨時注意其他異常的地方，並且及早幫助病人轉診或是提供專業的醫療建議。例如社區藥局的藥師，在老客戶定期領藥的時候發現他跟往常比起來，意識混亂許多而且也無法準確的回答藥師所提出的問題，這時藥師的警鈴應該在心中響起，並且將該狀況通知給其家屬或是相關的人員以便做出更進一步的協助。另外，診所醫師，牙醫師，中醫師，診所護理師，所以居家醫療人員等都可能會是第一線發現長輩的生心理功能有新變化的醫療人員，因此這些醫療從業人員更必須保持警覺，隨時對長輩做簡單快速的生心理評估。這樣才可以讓長輩的安全網更加穩固且及時。
照護者和族群，社會，靈性以及經濟狀態：
評估對想現存和潛在的照護者，並且同時也評估這些現存和潛在的照護者的狀態，能力還有對於對象的接受程度；另外照護者所面對的壓力還有對象的所有社交資源也必須一併考量。此外，對於長輩的文化，族群，靈性層面也都必須一併納入制訂照護計畫的考量，這樣才能夠提供有效的照護計畫。在文化方面可能須要考量到長輩的語言，並不是每個長輩都說台語，在筆者還服務於醫院的時候也見過不少病人主要的語言是客家話，因此在溝通和設計照護計畫的時候，語言的選擇就應該以長輩習慣的語言為主。族群性的部分則是考量到台灣是個許多民族一起居住的環境，雖不像美國各種膚色的人種混雜，但是台灣還是有所謂在台灣土生土長，原住民，客家族群還有當年從中國大陸撤退來台灣的民眾，還有來自各國的移民等，這些差異也影響到他們所習慣的生活模式，因此在制定照護計畫前必須通盤了解。最後則是靈性的部分，將一個人的宗教信仰納入照護計畫中也是非常重要的，尊重長輩的宗教信仰並且將其信仰安排在照護的過程中都是可以讓整體的照護品質提升的重要一環。最後，經濟能力是相當重要的一個部分，長輩本身的經濟能力，家屬可能提供的經濟協助以及政府的相關補助都必須要制訂計畫前了解且納入考慮，否則該計畫將淪為不實用的一張紙。
功能狀態：
功能評估（Function Assessment）是評估一個人的基本生存能力，最常見的評估工具部外乎就是日常生活活動量表ADLs (Activities of daily living)，評估的項目包括洗澡，著衣，如廁，交通以及進食。另外還有工具性日常生活活動量表IADLs(Instrumental activities of daily living)，評估的項目包括準備餐點，購物，執行家事，財物的管理，藥物的管理，開車以及使用電話的能力。
環境狀態：
評估對象的居住環境是相當必要的一環。如果對象仍然需要住在家中，發現居住環境的不安全區域並且提出問題解決之方案是必須的。此外居住環境的評估必須結合上一段長輩的ADLs評估量表，進而增加或是移除家裡的特定設施以達到確保環境的居住安全。例如居住環境的燈光亮度應該調整到明亮的狀態以免長輩發生跌倒的問題，另外浴室的馬桶扶手，地板的防滑墊還有安全座椅都是可以降低長輩發生跌倒的可能性。對於有失智症情況的長輩，家中危險的物品利如刀械，火源或是藥品都應該放在安全的地方；出入口安裝針測器也可以在失智症病人夜間遊走離家的時候及時的回報，減少照護上的難度。
在完成良好的評估之後，我們就可以制定相對應的計畫，用以解決在評估的時候所發現的問題。在實行照護計畫之後要不斷的回頭檢查計畫實行的成效，一來是確保初步的計畫執行的順暢度和有效度，二來是上述評估的五大方向可能隨著時間的變化而改變，例如長輩的疾病變嚴重或是出現新的疾病，而這些都會影響長輩的生活模式，因此我們的照護計畫就要隨著改變且配合對象。到目前為止，台灣的長照系統對於照護評估與計畫仍然不夠強調其重要性，而一般民眾在照顧自己的長輩時通常處於相對被動而且慌張的情況下，對於整體的照護規劃並沒有太多的了解和概念，筆者希望藉由此篇文章可以提供一般民眾一個照護計畫的基本概念，希望用來照顧家中長輩的同時可以提升其效率並且降低照護者的負擔；另外對於其他專業的醫療人員或是專業的照服員可以提供除了本身專業以外的相關知識，藉此讓台灣的長照系統更加完善。
Cress, C. (2001). Handbook of geriatric
care management. Gaithersburg, Md. : Aspen, 2001.
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